Page 9 - E-Modul Persyaratan Perizinan ver.2.10

Menu Utama

SURAT IZIN PRAKTIK

RADIOGRAFER

Persyaratan :

1) Surat Permohonan;

2) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial kesehatan;

3) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir

kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan yang

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

6) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak Bumi

Bangunan (PBB);

7) Fotokopi ijazah yang dilegalisir;

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Radiografer

(STRR) yang dilegalisasi;

9) Surat keterangan sehat dari dokter yang

memiliki Surat Izin Praktik;

10) Surat keterangan bekerja dari Fasilitas

Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;

11) Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm

sebanyak 2 (empat) lembar berlatar belakang

merah;

12) Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit Profesi

(SKP) dan bukti kecukupan SKP (jika

perpanjangan);

13) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi

yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan

kesehatan Pemerintah atau pada

instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain

secara purna waktu (untuk praktik kedua)