Page 14 - E-Modul Persyaratan Perizinan ver.2.10

Menu Utama

SURAT IZIN PRAKTIK

OPTOMETRIS

Persyaratan :

1) Surat Permohonan;

2) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial kesehatan;

3) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir

kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan yang

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

6) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak Bumi

Bangunan (PBB);

7) Fotokopi ijazah yang dilegalisir;

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Optometris

(STRO);

9) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki

Surat Izin Praktik;

10) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di

Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

11) Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm

sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang

merah;

12) Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit Profesi

(SKP) dan bukti kecukupan SKP (jika

perpanjangan);

13) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi yang

bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan

kesehatan Pemerintah atau pada instansi/fasilitas

pelayanan kesehatan lain secara purna waktu

(untuk Praktik Mandiri atau praktik kedua)