Page 10 - E-Modul Persyaratan Perizinan ver.2.10

Menu Utama

SURAT IZIN PRAKTIK

TENAGA GIZI

Persyaratan :

1) Surat Permohonan;

2) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial kesehatan;

3) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir kepesertaan

Jaminan Sosial Kesehatan yang dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang;

4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

6) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak Bumi

Bangunan (PBB);

7) Fotokopi ijazah yang dilegalisir;

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi

(STRGz);

9) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki

Surat Izin Praktik;

10) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik

pelayanan gizi secara mandiri;

11) Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm

sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;

12) Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit Profesi

(SKP) dan bukti kecukupan SKP (jika

perpanjangan);

13) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi yang

bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan

kesehatan Pemerintah atau pada instansi/fasilitas

pelayanan kesehatan lain secara purna waktu

(untuk Praktik Mandiri atau praktik kedua)