Page 15 - E-Modul Persyaratan Perizinan ver.2.10

Menu Utama

SURAT IZIN PRAKTIK

TERAPIS GIGI DAN MULUT

Persyaratan :

1) Surat Permohonan;

2) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial kesehatan;

3) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir

kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan;

4) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak Bumi

Bangunan (PBB);

5) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

6) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

7) Fotokopi ijazah yang dilegalisir;

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Terapis Gigi

dan Mulut (STRTGM);

9) Surat keterangan sehat dari dokter yang

memiliki Surat Izin Praktik;

10) Surat pernyataan memiliki tempat praktik;

11) Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm

sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang

merah;

12) Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit

Profesi (SKP) dan bukti kecukupan SKP (jika

perpanjangan);

13) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi

yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan

kesehatan Pemerintah atau pada

instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain

secara purna waktu (untuk praktik kedua)