Page 12 - E-Modul Persyaratan Perizinan ver.2.10

Menu Utama

SURAT IZIN PRAKTIK

FISIOTERAPIS

Persyaratan :

1) Surat Permohonan;

2) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial kesehatan;

3) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir

kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan yang

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ;

4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

6) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak Bumi

Bangunan (PBB);

7) Fotokopi ijazah yang dilegalisir;

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Fisiorerapis

(STRF) dilegalisasi;

9) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki

Surat Izin Praktik;

10) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di

Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat

praktik pelayanan Fisioterapi secara mandiri;

11) Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm

sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang

merah;

12) Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit

Profesi (SKP) dan bukti kecukupan SKP (jika

perpanjangan);

13) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi

yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan

kesehatan. Pemerintah atau pada

instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara

purna waktu (untuk praktik kedua)