Page 16 - E-Modul Persyaratan Perizinan ver.2.10

Menu Utama

SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI

LABORATORIUM MEDIK

Persyaratan :

1) Surat Permohonan;

2) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial kesehatan;

3) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir

kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan yang

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

6) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak Bumi

Bangunan (PBB);

7) Fotokopi ijazah yang dilegalisir;

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Terapis Ahli

Teknologi Laboratorium Medik;

9) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki

Surat Izin Praktik;

10) Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan

kesehatan yang bersangkutan;

11) Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm

sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang

merah;

12) Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP)

dan bukti kecukupan SKP (jika perpanjangan);

13) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi yang

bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan

kesehatan Pemerintah atau pada instansi/fasilitas

pelayanan kesehatan lain secara purna waktu

(untuk praktik kedua)