Page 19 - E-Modul Persyaratan Perizinan ver.2.10

Menu Utama

SURAT IZIN TUKANG GIGI

Persyaratan :

1) Surat Permohonan;

2) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial

kesehatan;

3) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir

kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan yang

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

6) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak

Bumi Bangunan (PBB);

7) Bio Data Tukang Gigi;

8) Izin Tukang Gigi yang lama (apabila

perpanjangan izin);

9) Surat keterangan sehat dari dokter yang

memiliki Surat Izin Praktik;

10) Surat keterangan Kepala Desa/Lurah tempat

melakukan pekerjaan sebagai tukang gigi;

11) Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm

sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang

merah; dan

12) Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit

Profesi (SKP) dan bukti kecukupan SKP (jika

perpanjangan)