Page 22 - E-Modul Persyaratan Perizinan ver.2.10

Menu Utama

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER (DOKTER

UMUM/ DOKTER SPESIALIS/ DOKTER GIGI)

Persyaratan :

1) Surat Permohonan;

2) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial

kesehatan;

3) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir

kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan yang

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ;

4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

6) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak

Bumi Bangunan (PBB);

7) Fotokopi ijazah

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang

dilegalisir Komite Kedokteran Indonesia

(KKI);

9) Surat pernyataan mempunyai tempat

praktik atau surat keterangan dari fasilitas

pelayanan kesehatan sebagai tempat

praktik;

10) Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit

Profesi (SKP) dan bukti kecukupan SKP (jika

perpanjangan);

11) Pasfoto ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua)

lembar; dan

12) Surat persetujuan dari atasan langsung

bagi yang bekerja pada instansi/fasilitas

pelayanan kesehatan Pemerintah secara

purna waktu