Page 23 - E-Modul Persyaratan Perizinan ver.2.10

Menu Utama

SURAT IZIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER

(DOKTER UMUM/ DOKTER SPESIALIS/

DOKTER GIGI)

Persyaratan :

1) Surat Permohonan;

2) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial kesehatan;

3) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir

kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan;

4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

6) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak Bumi

dan Bangunan;

7) Fotokopi Ijazah masing-masing Dokter

dilegalisasi;

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang

dilegalisir Komite Kedokteran Indonesia (KKI);

9) Surat Rekomendasi Organisasi Profesi/Ikatan

Dokter Indonesia (IDI) Kabupaten Asahan;

10) Pasfoto ukuran 3x4 cm sebanyak 2

(dua)lembar;

11) Surat Pernyataan Praktek dokter bersama;

12) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik

atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan

kesehatan sebagai tempat praktek;

13) Denah lokasi praktek;

14) Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);

15) Daftar Peralatan Medis masing-masing dokter;

16) Surat Izin Kerja Tenaga Medis masing-masing

dokter; dan

17) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi

yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan

kesehatan Pemerintah secara purna waktu.