Page 8 - E-Modul Persyaratan Perizinan ver.2.10

Menu Utama

SURAT IZIN PRAKTIK

PENATA ANESTESI

Persyaratan :

1) Surat Permohonan;

2) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial kesehatan;

3) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir

kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan yang

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

6) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak Bumi

Bangunan (PBB);

7) Fotokopi ijazah yang dilegalisasi;

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Penata Anestesi

(STRPA) yang dilegalisasi;

9) Surat keterangan sehat dari dokter yang

memiliki Surat Izin Praktik;

10) Surat pernyataan memiliki tempat praktik di

Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

11) Pasfoto terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 2

(dua) lembar berlatar belakang merah;

12) Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit

Profesi (SKP) dan bukti kecukupan SKP (jika

perpanjangan);

13) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi

yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan

kesehatan Pemerintah atau pada

instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain

secara purna waktu (untuk praktik kedua)