Page 3 - E-Modul Persyaratan Perizinan ver.2.10

Menu Utama

SURAT IZIN PRAKTIK

PSIKOLOG KLINIS

Persyaratan :

1) Surat Permohonan;

2) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial

kesehatan;

3) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir

kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan;

4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak

(NPWP);

6) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak

Bumi Bangunan (PBB);

7) Fotokopi ijazah yang dilegalisasi;

8) Fotokopi STRPK yang masih berlaku dan

dilegalisasi;

9) Surat keterangan sehat dari dokter yang

memiliki surat izin praktik;

10) Surat pernyataan memiliki tempat

praktik atau surat keterangan dari

pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

tempat Psikolog Klinis berpraktik;

11) Surat Persetujuan dari Atasan Langsung

untuk Praktik Ke-2;

12) Pasfoto terbaru dan berwarna dengan

ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua)

lembar; dan

13) Surat Pernyataan Kecukupan Satuan

Kredit Profesi (SKP) dan bukti kecukupan

SKP (jika perpanjangan)