Page 5 - E-Modul Persyaratan Perizinan ver.2.10

Menu Utama

SURAT IZIN PRAKTIK

BIDAN (SIPB)

Persyaratan :

1) Surat Permohonan;

2) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial

kesehatan;

3) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir

kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan;

4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

6) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak Bumi

dan Bangunan (PBB);

7) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Bidan (STRB)

yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;

8) Fotokopi Ijazah Bidan;

9) Surat keterangan sehat dari dokter yang

memiliki surat izin praktik;

10) Pasfoto terbaru dan berwarna dengan ukuran

3x4 cm sebanyak 1 (satu) lembar;

11) Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit

Profesi (SKP) dan bukti kecukupan SKP (jika

perpanjangan),

12) Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas

Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan

berpraktik;

13) Surat Persetujuan dari Atasan Langsung untuk

Praktik Ke-2 dan seterusnya;

14) Surat pernyataan memiliki tempat praktik

(untuk Praktik Bidan Mandiri);

15) Fotokopi Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Pendamping (untuk Praktik Bidan Mandiri); dan

16) Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah Medis

(untuk praktik Bidan mandiri)