Page 6 - E-Modul Persyaratan Perizinan ver.2.10

Menu Utama

SURAT IZIN PRAKTIK

APOTEKER

Persyaratan :

1) Surat Permohonan;

2) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial

kesehatan;

3) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir

kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan;

4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

6) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak Bumi

dan Bangunan (PBB);

7) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker

(STRA) yang dilegalisir;

8) Fotokopi Ijazah yang dilegalisir;

9) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik

profesi atau surat keterangan dari pimpinan

fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari

pimpinan fasilitas produksi atau

distribusi/penyaluran;

10) Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit

Profesi (SKP) dan bukti kecukupan SKP (jika

perpanjangan);

11) Pasfoto ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua)

lembar;

12) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi

yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan

kesehatan Pemerintah atau pada

instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain

secara purna waktu (untuk praktik kedua); dan

13) Fotokopi akte perjanjian kerjasama Apoteker

pengelola dengan pemilik sarana Apotik