Page 4 - E-Modul Persyaratan Perizinan ver.2.10

Menu Utama

SURAT IZIN PRAKTIK

PERAWAT (SIPP)

Persyaratan :

1) Surat Permohonan;

2) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial kesehatan;

3) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir

kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan yang

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

6) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak Bumi

Bangunan (PBB);

7) Fotokopi ijazah yang dilegalisasi;

8) Fotokopi STRP yang masih berlaku;

9) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki

surat izin praktik;

10) Surat keterangan dari pimpinan fasilitas

pelayanan kesehatan tempat perawat berpraktik;

11) Surat Persetujuan dari Atasan Langsung untuk

Praktik Ke-2 dan seterusnya;

12) Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran

3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;

13) Surat Pernyataan Kecukupan Satuan Kredit

Profesi (SKP) dan bukti kecukupan SKP (jika

perpanjangan),

14) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi

yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan

kesehatan Pemerintah atau pada

instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara

purna waktu (untuk praktik Bidan mandiri);

15) Surat pernyataan memiliki tempat praktik (untuk

praktik Bidan mandiri); dan

16) Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah Medis

(untuk praktik Bidan mandiri)