Page 35 - E-Modul Persyaratan Perizinan ver.2.10

MENU UTAMA

PROSEDUR PENERBITAN IZIN AKTIVITAS

PELAYANAN PENUNJANG KESEHATAN

(RUMAH SAKIT KELAS PRATAMA)

KBLI: 86903 (SKALA USAHA SELURUH)

Persyaratan :

1) Kartu Tanda Pengenal (Penanggung Jawab)

2) Nomor Pokok Wajib Pajak

3) Akta Pendirian (Badan Usaha)

4) Bukti Pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP).

5) Berbadan Hukum

a. Badan hukum publik, untuk Rumah Sakit Kelas D Pratama milik

Pemerintah.

b. Badan hukum yang bersifat nirlaba dan profit berupa

perkumpulan, yayasan, dan perseroan terbatas, untuk Rumah

Sakit Kelas D Pratama milik swasta

6) Dokumen Profil Rumah Sakit Kelas D Pratama, paling sedikit

meliputi:

a. Nama Rumah Sakit;

Nama rumah sakit harus memperhatikan nilai dan norma agama,

sosial budaya, etika, dan dilarang menggunakan nama orang yang

masih hidup.

b. Visi dan misi;

c. Lingkup kegiatan;

d. Rencana strategi;

e. Struktur organisasi rumah sakit;

f. Perencanaan pemenuhan ketersediaan Tenaga Kesehatan dan

tenaga nonkesehatan;

g. Perencanaan kebutuhan sarana prasarana, dan alat kesehatan.

7) Dokumen Komitmen untuk melakukan akreditasi untuk Rumah Sakit

Kelas D Pratama baru.

8) Surat keterangan pembebasan lahan dari Pemerintah Daerah.

9) Surat keterangan:

a. Kesesuaian peruntukan lokasi dan lahan serta pertimbangan

kebutuhan rumah sakit dari dinas kesehatan kabupaten/kota

setempat.

b. Kesesuaian pemenuhan kriteria lokasi Daerah Terpencil, Daerah

Perbatasan, Daerah Kepulauan atau Pulau-Pulau Kecil Terluar,

Daerah Tertinggal, daerah yang belum tersedia rumah sakit atau

rumah sakit yang telah ada sulit dijangkau akibat kondisi

geografis dari dinas kesehatan provinsi.

10)Dokumen Self assessment Rumah Sakit Kelas D Pratama yang

meliputi jenis pelayanan, sumber daya manusia, sarana, prasarana,

dan alat kesehatan.

11)Durasi pemenuhan standar oleh pelaku usaha untuk perizinan baru

selama 1 (satu) tahun, sejak NIB dan Sertifikat Standar yang belum

terverifikasi terbit.

12)Persyaratan lain yang ada di OSS RBA.